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朝日新聞DIGITAL:「最期の医療」への向き合い方 紅谷医師に聞く

朝日新聞DIGITALにて
「最期の医療」への向き合い方 紅谷医師に聞く
が掲載されています。

超高齢社会を迎え、厚生労働省は「最期の医療」の体制整備を掲げ、患者が望む医療を受けるための相談事業を進めてきました。福井市にある在宅医療専門のオレンジホームケアクリニックも、厚労省のモデル事業に選ばれました。なぜ人生の最終段階では、相談や話し合いが重要なのでしょうか。代表の紅谷浩之さんに、患者や家族との向き合い方について聞きました。

連載「終末期医療を考える」記事一覧
どうする最期の医療(第1回アンケート結果)
 患者さんたちに「最期について、家族と話し合っていますか」と聞いても、「話し合っていない」という人の方が多いです。しかし、「こういう時にはどんなことを言っていましたか」などと聞いてみると、「あーこんなこと言っていたなあ」ということはよくあります。

 介護や医療の関係者の間で、よく話題に上がる話が「東京の子ども」。地方に住む高齢男性の今後の医療方針を話し合おうとして、ずっと寄り添って介護をしてきた息子の嫁が「男性はこんなことを話していた」とつぶやくと、20年も東京に住んでいる子どもが「そんなことはない。何を言っているの」と怒り出します。その子どもは20年前の男性の姿しか知らないんですよね。こういう場合、話し合いを避けたり、子どもを排除して結論を急いだりするのではなく、子どもと一緒に悩みながら話し合うことが何より大事だと思います。

 人生の最終段階での話し合いは、悩んで納得することだと思っています。胃ろうの「する」「しない」でも、どちらかに決めて終わりという話だけではないのです。例えば、どう考えても、「じいちゃんは胃ろうをしないだろう」とみんなが分かっているケース。結論がはじめから分かっているなら、話し合いなんて無駄じゃないかと思うかもしれませんが、十分に話し合って「じいちゃんはこんなことも言っていたよね」とか「いや、こんなこともあったぞ」と話すことが重要。こういうプロセスを大事にするべきだと思います。

 それに、患者さん本人の思いは揺れます。昨日は「早く死なせてくれ」と言っていた人が、次の日に「来年の孫の入学式まで生きていたいな」と言うのはよくあること。決めないといけないと思っている病院では「あの人は矛盾している」と言われますが、本来は当たり前のことです。病状や信念は変わらなくても、状況の認識が変わることはよくあります。

 そういう意味では、決めることの恐ろしさもあります。意思表示をする「事前指示書」などでもありますね。文書が一人歩きして、文書に書いてあることは絶対ということになってはいけません。人生は迷うものなので、書いてあることが結論だけではよくない、と思います。こういうことで悩んだということまで、書ければいいですね。「いま私は胃ろうのメリット、デメリットを聞いて、とても迷っている」というのでもいいと思います。結論ではないが、共有されるべき話です。なぜこのような文書を書いたのか話が家族の間で、できればいいですね。

 医療者側の姿勢も大事です。外来で20年間付き合っていたり、1カ月の入院したりして、患者のことを分かったような気になることがあります。ぼくら医師は客観的に患者をみて、理解したいと思いますが、その人の話を何時間聞いても100%分かることは不可能です。「分かっていない」ということを自覚し、絶対に分からないから患者の話を聞き続けるという姿勢ですね。

 これまで相談にきたら答えをあげるのが医師ら専門家の役割と思っていました。無理して結論を出そうとするから、違和感が出てきます。決めてあげる専門家から、一緒に悩む専門家に変わる必要があると思います。

 とはいっても、最終的には選択が迫られる時がきます。その時にできるだけ物語を残しておくことが大事。本人の意識がなくなってしまい、意思表示ができなければ、「この人がどう言っていたか思い出してみましょう」という時に、材料はたくさんあった方がいいです。

 結局、現実的にできることは悩んで話し合うこと、出てきた結論は一時的なものと考え、多面的に考えるためにいろんな人と話すことが大事です。

 悩むのは大変な作業ですが、皆、悩んで選ぶことをずっとやってきています。受験や恋愛、仕事などで、繰り返しています。それなのに、人生の最終段階にくると、なぜか医者に任せる人は少なくないです。医療者側も決めないといけないと思いすぎて、結果的に選択肢を狭めたり悩むチャンスを奪ったりしていることがあるので、気を付ける必要があります。

 どんな医療を受けるか、どんな最期を過ごすかという問いに正解はありません。100点満点はないので、できるだけみんなが満足できるものにしたいですね。自分と周囲の人が共感できる総量をはかることが大事だと思います。

 負担をかけることを心配している人も、思い込まずに話し合うことが大切です。例えば、小学生の子どもがいる女性のケースでこんなことがありました。末期がんのため、自宅に帰っても寝たきりでお母さんらしいことができず、家族の邪魔になるから帰りたくないと言います。でも、話し合って、帰ってから考えてもらうことにしました。ベットの上からでも「おかえり」とか「宿題やったの」とか声をかけることができます。お母さんの役割があるのです。子どもたちにとって、良い時間を過ごせたはずです。

 ある調査では「ストレスがかかること」のランキングトップは、最愛の人を亡くした時のようです。人生の最終段階の医療は、ネガティブなテーマと思われるから、話題から避けようとするのかもしれません。

 趣味や仕事をいきいきとやっている時に、5年後や10年後にどうなっているか考えればいいと思います。例えば、もうすぐ70歳だなという時。平均寿命でいったら、男性ならば、あと8年ぐらい。年1回の旅行を楽しみにしていて、あと10カ所行きたいところがあるので、2カ所を削らないといけないなあと。そういう話をふだんからしていれば、最期の医療を選択する時に決断できる家族になっている可能性が高いです。

 そもそも、高齢者は想像以上に人生の最終段階について考えています。大事な人を亡くす経験を積み重ねている人たちだから、考えていない人は少ないです。

 それなのに家族や周囲の人との話し合いがないというのは、本人も周りも損をします。自分の人生で何が本当に大事か。話し合って、その人らしい選択をしてほしいと思います。つまり最期をどう生きるかということだと思います。つきつめれば、死んだ後に何を残したいかということかもしれません。

<アピタル:ニュース・フォーカス・終末期医療>

http://www.asahi.com/apital/medicalnews/focus
(田内康介)

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